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新农合大病二次报销有哪些具体要求?新农合二次报销每年20万元封顶,大病有保险

2022-01-13 10:38:19

文山州已有9万余人次受益



“一人得大病,全家被拖垮。”一直以来,重特大疾病都是普通老百姓不能承受之重。2012年8月,国家发展和改革委等六部委下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,明确要求建立大病保险制度。2013年8月,《文山州新型农村合作医疗大病保险实施办法(试行)》出台,10月,人保财险文山州分公司中标承保“2013-2015年度文山州新农合大病保险业务”。截至今年6月30日,全州共补偿新农合大病保险90622人次,赔款金额达1.82亿元。


“馅饼”从天而降,17.2万元补偿款拯救了一个家庭


“要不是国家的好政策,我这条老命肯定是救不回来了。”7月8日,人保财险文山州分公司将17.2万元的新农合大病保险赔款送到砚山县患者何华堂手中时,他激动得热泪盈眶。


何华堂(左一)收到新农合大病保险赔付款。


家住砚山县蚌蛾乡凹掌村委会奎角村小组的何华堂怎么也想不到,天上掉“馅饼”这样的好事会落在自己头上。今年1月29日,何华堂像往常一样到山里找蜜蜂,突然发现不远处的树林起火了,冬季草木枯萎风力又大,火势很快蔓延开来。眼看就要殃及自家林地,何华堂顾不上多想,撒开脚步就冲进火场扑火。可还没等何华堂反应过来,山火已经将他重重包围,由于火势过猛,何华堂逃出火海时身上多处被火烧焦,迷糊之间,他用手机拨打求救电话之后就昏倒在地。闻讯赶来的村民找到何华堂后,立即将他送往文山州人民医院进行抢救。

“全身烧伤面积达40%,治疗费用少说也要40万。”医生的话如同死亡判决书,躺在病床上的何华堂脸上写满了绝望。何华堂的儿子何传虎虽然在外打工,但身上也没有多少积蓄,何华堂在昆明医科大学第二附属医院住院57天,共花费33万余元,新农合报销8.55万元后个人自付达24.64万元。

命是保住了,但这个农村家庭也债台高筑,后续康复治疗还需要一笔很大的费用。正当何华堂一家愁眉不展的时候,人保财险文山州分公司将17.2万元大病保险赔款送到家中。由于之前并不知道报销新农合之后还可以再报大病保险,“馅饼”从天而降,何家人的脸上也露出了久违的笑容。“有了这笔钱,我们家就可以还清大部分的债务了,我还年轻,再出去闯几年,日子还是有盼头的。”何传虎满怀信心地说。


新农合报销后自付超3500元的部分可报大病保险,20万元封顶


正是为了防止像何华堂这样的农村家庭被大病拖垮,让老百姓看得起病,2013年8月,《文山州新型农村合作医疗大病保险实施办法(试行)》出台,10月,人保财险文山州分公司中标承保“2013-2015年度文山州新农合大病保险业务”,11月,新农合大病保险工作在文山州范围内全面铺开。


向群众宣传新农合大病保险。


“只要参加了新农合,就是大病保险的保障对象。”人保财险文山州分公司社保业务部经理杨玲介绍,保险年度内,参合人员住院合规医药费用经新农合补偿后,个人单次或累计自付部分超过3500元的,可享受封顶20万元的大病保险补偿。

“今年我的补偿款还没到20万,还可以继续报。”说起新农合大病保险带来的实惠,家住麻栗坡县麻栗镇牛滚塘村委会的老人胡道奎有话要说。今年2月26日,因患腰椎退行性侧弯畸形,胡道奎到成都军区昆明总医院接受手术治疗,总费用高达33.2万元,新农合报销11.6万元后,个人自付21.6万元。个人自付部分已远远超过大病保险起付线,人保财险工作人员在核实合规费用后,及时将15万余元补偿款送到胡道奎手中。然而,6月4日胡道奎又因脑梗塞住进麻栗坡县人民医院接受治疗,总费用9535元,由于新农合报销已达封顶线,个人自付仍是9535元。经核实合规费用后,保险公司又赔付大病保险补偿3017元。胡道奎两次住院大病保险共计补偿15.3万余元。

“20万元是年度封顶线,今年报完了,明年可以继续报。”杨玲介绍,文山州新型农村合作医疗大病保险实行州级统筹,全州统一投保,统一投保标准,统一报销政策,统一报销比例。保障对象为8县(市)所有当年参加新农合的农民,保费从当年新农合基金中抽取,2015年新农合大病保险筹资标准为人均27元。

据悉,文山州新农合大病保险理赔补偿时间为当年1月1日至当年12月31日。报销比例为:保险年度内住院合规费用累计自付3500元及以下,不予报销;保险年度内住院合规费用累计自付3501元至1万元(含),报销50%;保险年度内住院合规费用累计自付1万元至3万元(含)的,报销55%;保险年度内住院合规费用累计自付3万元至5万元(含),报销65%;5万元以上,报销70%。年度累计补偿封顶线为20万元。


现场减免、异地结算,“一站式”服务让老百姓享受更多的实惠


“由于保费是从新农合基金里划出,参合人不用另外缴纳大病保险的保费,所以很多人还不知道这项业务,甚至认为我们是骗子。”杨玲说,新农合大病保险工作开展以来,保险公司做了大量宣传工作,但由于保障对象大多居住在乡下,许多老百姓并不知道有这项业务。而有的对象则是外出打工,不愿意回乡办理补偿手续。再加上乡镇交通不便、通讯不畅,工作难度很大。因此,保险公司和定点医疗机构开通即时结算、异地结算,通过现场减免的方式让老百姓切实享受到大病保险的实惠迫在眉睫。


2014年5月26日,系统上线培训。


2014年5月26日,人保财险文山分公司在文山市卫生局举办“文山州新农合大病保险现场减免系统操作培训会”,对定点医院、合管中心、保险公司三方系统对接进行对接,并在文山市合管中心及定点医院进行了现场操作和测试。6月1日起,新农合大病保险现场减免“一站式”服务工作在全州范围内展开。

“目前,文山州已有35家医院开通大病保险现场减免服务,其中,州内33家,州外2家。州内所有县级及以上医院都已实现现场减免,马关县实现新农合医疗大病保险现场减免服务县乡两级全覆盖。”杨玲介绍,由于多数新农合参保人都居住在农村地区,乡镇卫生院建立大病保险即时结算系统势在必行。

此外,考虑到富宁、广南与广西百色接壤,许多参合人员会就近选择到百色地区就医,人保财险文山州分公司还与广西百色市人民医院、右江医学院附属医院开通异地结算业务,实现异地现场减免。

(记者熊明刚 通讯员侬青川)

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